1. Lični podaci (Ovi podaci moraju biti obezbjeđeni. Identitet podnosioca žalbe će ostati povjerljiv ako je tako zatraženo)

Imena i titule

Molimo označite jedno ili ?
DrGospodinGospođicaGospođa

Pozicija/Organizacija (ako postoji)

Adresa

Kontakt broj

E-mail adresa

Molimo da navedete kako bi ste voljeli da vas kontaktiramo (poštansko pismo, e-mail, pozivom na mobilni telefon, itd.)

Da li zahtijevate da vaš identitet bude čuvan kao povjerljiva informacija? Označite Da ili Ne ispod
DaNe

2. Podaci o ovlaštenom predstavniku (Ako postoji). (Ako ovlašteni predstavnici nisu sami po sebi podnositelji žalbe, njihova imena će biti navedena prema potrebi da se osigura transparentnost).

Imena i titule

Pozicija/Organizacija (ako postoji)

Adresa

Kontakt broj

E-mail adresa

3. Podaci o projektu

Naziv projekta (i broj projekta ako je poznat)

Lokacija projekta (Država, Pokrajina, Grad, itd.)

4. Kategorija prijave

Molimo da navedete prirodu vaše prijave (Molimo označite jedno polje)
Opći prijedlog vezan za projekat, pitanje, komentar ili povratna informacija u vezi s projektom (ako označite ovo polje, preskočite odjeljke 5 i 6 i nastavite direktno s odjeljkom 7)Žalba koja se odnosi na izvršenje građevinskih radova;Žalba koja se odnosi na održavanje i rad instalirane opreme;Žalba koja se odnosi na obavljanje konsultantskih usluga;Žalba koja se odnosi na nepravilno postupanje izvođača radova u okviru BEEP-a;Žalba koja se odnosi na nenamjensku upotrebu sredstava / nedostatak transparentnosti ili druga pitanja u vezi sa finansijskim upravljanjem;Žalba koja se odnosi na nepravilno postupanje osoblja PIU-a ili Ministarstva;Žalba koja se odnosi na socijalnu ili zaštitu okoliša;Ostalo

5. Žalba

(a) Kakvu štetu smatrate da vam je AF Projekat energetske efikasnosti FBiH (projekt koji finansira Svjetska banka) uzrokovao ili će vam vjerovatno uzrokovati?

(b) Zašto vjerujete da navodna šteta proizilazi direktno iz AF Projekta energetske efikasnosti FBiH (projekat koji finansira Svjetska banka)?

(c) Molimo uključite sve druge podatke koje smatrate relevantnim.

6. Prethodni pokušaji za riješavanje žalbe

(a) Da li ste podnijeli žalbu putem mehanizma za podnošenje pritužbi u okviru projekta ili putem mehanizma za podnošenje pritužbi u okviru agencije za implementaciju projekta?
DaNe

(b) Kako bi ste voljeli da žalba bude riješena?

(c) Imate li bilo koja druga pitanja ili činjenice (uključujući popratne dokumente) koje želite podijeliti?.

Ako ne želite dodati bilo koje daljnje prijedloge, pitanja, komentare ili povratne informacije, možete preskočiti odjeljak 7.

7. Opći prijedlozi, pitanja, komentari i povratne informacije vezane za projekat

Molimo da iznesete vaše prijedloge, pitanja, komentare, povratne informacije u prostoru za upis teksta ispod.

Potpis podnositelja žalbe (ako ovlašteni predstavnik podnosi žalbu i ima zasebno pismo kojim je obezbjeđeno ovlaštenje koje je potpisao podnositelj žalbe, podnositelj žalbe nije dužan da potpiše ispod): Možete isprintati obrazac i potpisati ga. Ili možete kliknuti u donji okvir i dodati fotografiju svog potpisa ako želite.

Potpis:

Fotografija potpisa:

Potpis ovlaštenog predstavnika: Možete isprintati obrazac i potpisati ga. Ili možete kliknuti u donji okvir i dodati fotografiju svog potpisa ako želite.

Potpis:

Fotografija potpisa:

Datum:

Ime osobe koja je popunila ovaj obrazac ukoliko je različito od imena podnositelja žalbe i/ili ovlaštenog predstavnika: